В ____________________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                     адрес: ______________________________,

                                     телефон: __________, факс: __________,

                                     эл. почта: ___________________________

                                     от __________________________________,

                                          (Ф.И.О. члена семьи нанимателя)

                                     адрес: ______________________________,

                                     телефон: __________, факс: __________,

                                     эл. почта: ___________________________

СОГЛАСИЕ

на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения

    Я, __________________________________, паспорт серии _____ N _________,

                    (Ф.И.О.)

выдан "__"___________ ____ г. ____________________________________________,

являюсь членом семьи нанимателя жилого помещения __________________________

                                                          (Ф.И.О.)

на основании _____________________________________________________________.

    Я  согласен(а)   на  переустройство   и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, расположенного по адресу: _____________________________________,

переданного _______________________ на основании договора социального найма

N _____ от "__"___________ ____ г. _______________________________________.

    "__"___________ ____ г.     _____________/____________________________/

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)