_______________________________________

                                 1. (Руководителю административного органа

                                         СИТЕС в Российской Федерации

                                        (Федеральной службы по надзору

                                          в сфере природопользования))

                                 2.                                      от

                                 ---------------------------------------

                                      наименование юридического лица

                                 в лице __________________________________,

                                                   должность, ФИО

                                 действующего на основании ________________

                                                                устава,

                                 __________________________________________

                                 положения реквизиты: ИНН, БИК, КПП, ОКПО,

                                 __________________________________________

                                           расчетный счет, к/счет,

                                 __________________________________________

                                   организационно-правовая форма и место

                                 __________________________________________

                                    нахождения (почтовый индекс и адрес),

                                     телефон, (адрес электронной почты)

                                 от _______________________________________

                                             физическое лицо - ФИО,

                                 __________________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                 __________________________________________

                                 адрес места жительства (места пребывания),

                                 __________________________________________

                                     (адрес электронной почты), телефон

3. Прошу оказать государственную услугу по выдаче  разрешения (сертификата)

СИТЕС _____________________________________________________________________

                    указать вид разрешения (сертификата) СИТЕС

на __________________________________________ образца _____________________

                экспорт/импорт                            наименование

4. Данные об образце: _____________________________________________________

                       (вид животного или растения согласно Перечню видов

___________________________________________________________________________

      животных и растений, подпадающих под действие Конвенции СИТЕС,

___________________________________________________________________________

 с указанием его названия на русском и латинском языках, код ТН ВЭД ЕАЭС)

   описание образца (живое животное или растение, шкура, череп, чучело,

___________________________________________________________________________

тушка, рога, клыки, икра, образцы тканей, семена, клубни, корни, корневища,

   а также изделия, включая препараты медицинского и другого назначения,

___________________________________________________________________________

       настойки, кремы, растительные экстракты; для живых животных -

              пол и возраст, наличие идентификационных меток)

___________________________________________________________________________

     общее количество, объем или вес образцов; по партиям: с разбивкой

          (указать количество партий и их объем (количество, вес))

___________________________________________________________________________

       происхождение образца (изъят из природы, выведен или выращен

      в искусственных условиях, импортирован из другого государства)

5. Цель вывоза или ввоза образца: _________________________________________

6. Условия транспортировки, а  также  содержания  образца  у  экспортера  и

импортера: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес: _________________________________________________________________

           (для физических лиц - место жительства (пребывания) экспортера

              и импортера (указывается на русском и английском языках))

___________________________________________________________________________

8. Реквизиты: _____________________________________________________________

                    (сведения о номере и дате их выдачи) документов,

___________________________________________________________________________

         подтверждающих законность добывания и владение образцом)

9. Реквизиты документа об уплате государственной пошлины: _________________

___________________________________________________________________________

10. Опись прилагаемых документов.

11. Должность, подпись, печать.

12. Способ получения разрешения заявителем (на руки или почтой).