Бланк организации                     В ___________________________________

лицензиата                                 Ростехнадзор (межрегиональное

                                             территориальное управление

                                                  Ростехнадзора)

               Заявление от "__" __________ ____ г. N ______

                         о переоформлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________

Прошу переоформить лицензию N ____________ со сроком действия с ___________

по _______________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект,  на  котором  или  в  отношении  которого  планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Основания для переоформления: _____________________________________________

информация   приводится   в   соответствии   с    пунктом    42   Положения

о  лицензировании  деятельности  в  области  использования атомной энергии,

утвержденного    постановлением    Правительства    Российской    Федерации

от 29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата)

ОГРН ______________________________________________________________________

      государственный регистрационный номер записи о создании юридического

         лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

        о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

         идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

         о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование  и  адрес  налогового  органа,  в котором лицензиат состоит на

учете _____________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

                                               (номер и дата платежного

                                             поручения, размер уплаченной

                                                государственной пошлины)

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

            2. Комплект документов в соответствии с описью.

    ____________________________   ___________   ______________________

       наименование должности        подпись      расшифровка подписи

М.П.