_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации))

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и    иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ____________________, телефакс _______________, email _____________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН __________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________, серия свидетельства ____________, N _________________,

выдано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

   (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

     закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                               деятельности")

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________

в связи с _________________________________________________________________

                                (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                        (вид деятельности с указанием

                                    выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель ________________________________________________  с  условиями

                  (сокращенное наименование организации)

и  требованиями  лицензирования,  а также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими   осуществление   данного   вида   деятельности,   ознакомлен

и обязуется соблюдать.

    Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи

на _____________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                                             ┌─┐                                                         ┌─┐

направлять информацию   │  │;     не направлять информацию    │  │.

                                             └─┘                                                         └─┘

________________________     _______________   ____________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                            М.П.