┌────────────────────────────────────────────────┐

          │     Фирменный бланк Заявителя (при наличии)                                           │

          └────────────────────────────────────────────────┘

    Исх. от____________N _________

    Вх.  от __________ N _________

Руководителю

Управления Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (Росприроднадзора)

Заявление
о переоформлении разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя лица * ___________________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории *________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес * _____________________________________________________

Почтовый адрес *_________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Государственный регистрационный номер   записи   регистрации   Заявителя,

подтверждающий    факт   внесения   сведений о   Заявителе в       Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * _______________________

Ф.И.О. руководителя организации__________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для переоформления разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:

     1. _________________________________________________________________

       (опись   предоставляемых   материалов,   с   указанием    причины

     2. _________________________________________________________________

необходимости переоформления разрешения на сбросы, и материалов, подтверждающих необходимость переоформления разрешения на сбросы)

Сведения      о  местонахождении    отдельной(ых)    производственной(ых)

площадки(ок):____________________________________________________________

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                  М.П. __________________________________

______________________________

* Поля, обязательные для заполнения.