_________________________________________________

                          (наименование территориального органа МЧС России)

                          адрес: __________________________________________

                          от ______________________________________________

                                        (наименование заявителя)

                          адрес: _________________________________________,

                          телефон: _______________, факс: ________________,

                          адрес электронной почты: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче в форме электронного документа

заключения о соответствии требованиям

пожарной безопасности производственных

и складских помещений

    ____________________________________________________, идентификационный

                     (наименование заявителя)

номер налогоплательщика ___________________, код причины постановки на учет

____________, место нахождения: ___________________________________________

________________________, планирующее осуществление деятельности, связанной

с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей

продукции, на основании п. 1.1 ст. 19  Федерального  закона  от  22.11.1995

N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота  этилового

спирта,  алкогольной   и  спиртосодержащей  продукции  и   об   ограничении

потребления (распития)    алкогольной    продукции"    и     руководствуясь

п. п. 70 - 72   Административного    регламента   Министерства   Российской

Федерации  по  делам  гражданской   обороны,   чрезвычайным   ситуациям   и

ликвидации   последствий стихийных   бедствий  исполнения   государственной

функции  по  надзору  за выполнением   требований   пожарной  безопасности,

утвержденного  Приказом  МЧС России от 28.06.2012 N 375,  просит  выдать  в

форме  электронного  документа  заключение   о   соответствии   требованиям

пожарной  безопасности  следующих производственных и  складских  помещений:

__________________________________________________________________________.

                        (указать место нахождения)

Приложение:

1. Заверенная организацией копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица (если уведомление подписывается уполномоченным должностным лицом).

    ________________________________________________________:

         (наименование должности руководителя организации

            или уполномоченного должностного лица)

    __________________    __________________

       (подпись)               (Ф.И.О.)

                                      М.П.