Форма заявления о прекращении действия лицензии

Бланк организации                       В _________________________________

лицензиата                                  Ростехнадзор (межрегиональное

                                              территориальное управление

                                                    Ростехнадзора)

            Заявление от "__" ______________ ____ г. N _________

                      о прекращении действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________

Прошу прекратить действие лицензии N _____ со сроком действия с ________ по

__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект,  на  котором  или  в  отношении  которого  планируется  прекращение

действия лицензии: ________________________________________________________

Основания для прекращения действия лицензии: ______________________________

информация   приводится   в  соответствии  с   пунктом   36   Положения   о

лицензировании   деятельности  в  области  использования  атомной  энергии,

утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от

29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

       государственный регистрационный номер записи о создании юридического

         лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

       о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

          идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

          о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа,  в  котором  лицензиат  состоит  на

учете _____________________________________________________________________

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

            2. Комплект документов в соответствии с описью.

    ________________________   ___________   ______________________________

     наименование должности      подпись          расшифровка подписи

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.