Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  уточнил принципы правового регулирования статуса граждан, закрепив в ст. 27 обязанности граждан в сфере охраны здоровья. Данная норма практически была реанимирована из советского законодательства, поскольку ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятые в 1993 г., не содержали упоминания об обязанностях. Однако региональный законодатель пытался восполнить данный пробел, что находило свое отражение в законах субъектов Российской Федерации. Причем содержательная сторона закрепляемых обязанностей была достаточно широкой. Например, Закон Республика Тыва от 27 августа 1996 г. N 615 "Об охране здоровья населения" в ст. 6 устанавливал следующие обязанности граждан России, проживающих на территории Республики Тыва:

а) заботиться о своем здоровье;

б) выполнять предписания лечащего врача;

в) не предпринимать действий, наносящих вред своему здоровью, а также здоровью других;

г) давать информацию лечащему врачу о своих жалобах, прошлых заболеваниях, госпитализациях, проведенном лечении и других вопросах, касающихся своего здоровья, сообщать о неотложных переменах в состоянии здоровья в период лечения;

д) соблюдать план лечения, рекомендованный врачом, выполнять требования медицинского персонала при выполнении ими различных процедур или указаний лечащего врача, а также требования правил и режима работы медицинских учреждений, утвержденных руководителями учреждений;

е) нести по решению судебных органов юридическую ответственность за сознательное ухудшение своего здоровья в виде компенсации со стороны медицинской организации дополнительных расходов по оказанию медицинской помощи в случае возникновения осложнений по вине пациентов;

ж) соблюдать права других больных и персонала больницы, бережно относиться к имуществу других лиц и медицинского учреждения.

Обращает на себя внимание, что обязанность распространена только на граждан России. Получается, что иностранные граждане и лица без гражданства лишены данного правового бремени на территории Республика Тыва.

Схожие нормы есть в Законе Карачаево-Черкесской Республики от 15 апреля 2002 г. N 18-РЗ "О правах пациента", только они разделены на "обязанности пациента" (ст. 21) и "ограничения прав пациента" (ст. 22). Из оригинальных обязанностей следует признать обязанность учитывать свои финансовые возможности по оплате за оказание медицинской помощи сверх объемов, гарантированных государством.

Отчасти отличается новизной статья 6 Закона Республики Саха (Якутия) от 19 мая 1993 г. N 1487-XII "Об охране здоровья населения в Республике Саха (Якутия)". Так, обязаны выполнять медицинские предписания лица, страдающие социально опасными заболеваниями, и беременные женщины. Непонятно: это такая "забота" о беременных женщинах или их право на добровольное информированное согласие просто перечеркнуто росчерком пера? Кроме того, родители обязаны выполнять правила, способствующие рождению полноценных детей, соблюдать интергенетические интервалы, заботиться о здоровье детей (физическом, духовном, нравственном), воспитывать привычку к здоровому образу жизни. По-видимому, региональному законодателю необходимо еще утвердить в виде приложения сами правила, способствующие рождению полноценных детей. Все это больше смахивает на социальную евгенику. Будем считать, что законодатель руководствовался благими пожеланиями, но признаем, что попытка получилась крайне неудачной. Но это гораздо лучше, чем попытка законодателя Республики Тыва установить юридическую ответственность "за сознательное ухудшение своего здоровья". Требование исполнения такой обязанности в условиях российского недофинансирования системы здравоохранения (когда лечение в муниципальной больнице больше сводится к добрым словам врача, а все остальное - "за свой счет") больше напоминает издевательство. Более того, любой самоубийца-неудачник вообще "выпадает" из системы обязательного медицинского страхования и свое лечение должен оплачивать самостоятельно, так как сам сознательно ухудшил свое здоровье.

Федеральное законодательство не содержит столь значительное количество обязанностей, остановившись на трех.

1) Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2) Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3) Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Законодательство стран СНГ также в той или иной мере устанавливает обязанности, хотя пути их закрепления могут быть своеобразными. Например, Закон Республики Узбекистан от 29 августа 1996 г. N 265-I "Об охране здоровья граждан" не содержит упоминания об обязанностях граждан. В то же время они есть в Законе Республики Узбекистан от 9 декабря 1992 г. N 753-XII "О принудительном лечении больных хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией", согласно которому принудительное лечение применяется к больным хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, нарушающим общественный порядок, права других лиц либо создающим угрозу безопасности, здоровью и нравственности населения. Есть также Положение о медицинском обследовании лиц, вступающих в брак, утвержденное Постановлением Кабинета министров Республики Узбекистан от 25 августа 2003 г. N 365, в соответствии с которым перед регистрацией брака предусматривается обязательный "обход врачей". Лицо, вступающее в брак, обязано до регистрации брака поставить в известность вторую сторону о результатах медицинского обследования.

Закон Республики Беларусь от 20 июня 2008 г. N 363-З "О здравоохранении" (ст. 42) закрепляет обязанности пациента, которые практически повторяют общие положения правил нахождения в лечебном учреждении. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 г. N 193-IV ЗРК "О здоровье народа и системе здравоохранения помимо обязанностей пациента" (ст. 92) устанавливает обязанности граждан, аналогичные российским. Добавляется: беременные женщины в срок до двенадцати недель беременности обязаны встать на медицинский учет. Также проведение некоторых профилактических прививок является обязательным (ст. 156).

Таким образом, возвращаясь к российским правилам, можно констатировать, что отечественный законодатель пошел по пути реанимации старого советского правила (в духе законодательства стран СНГ), исходящего из единства прав и обязанностей, и решил не ограничиваться закреплением только прав граждан, а установить также и обязанности в сфере охраны здоровья. Напомним, что Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении в ст. 4 предусматривали: "Граждане СССР должны бережно относиться к своему здоровью и здоровью других членов общества". Обращает на себя внимание, что данная норма имела далеко идущие последствия - умаление индивидуальных прав и внедрение патерналистской модели здравоохранения, в которой гражданину отводилась пассивная роль. В соответствии с общим правилом устанавливалось принудительное лечение целого ряда заболеваний, в том числе имеющих социальный характер.

Нельзя не сказать, что в отношении обязанности заботиться о своем здоровье Комитетом конституционного надзора СССР было вынесено заключение от 25 октября 1990 г. N 8 "О законодательстве по вопросу о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией". В нем констатировалось: "Лечение хронических алкоголиков и наркоманов было введено в качестве вынужденного средства охраны и восстановления их здоровья, а также предупреждения преступлений и других антиобщественных проявлений со стороны этих лиц и является принудительной мерой административно-медицинского характера". Указывалось, что общим правовым основанием для издания актов о принудительном лечении послужило упомянутое положение, согласно которому "граждане СССР должны бережно относиться к своему здоровью". В Заключении предусматривалось: "Между тем такая обязанность не предусмотрена ни Конституцией СССР, ни международными актами о правах человека и не может обеспечиваться мерами принудительного характера".

По-видимому, такое решение и повлекло за собой в свое время полный отказ от формулирования каких-либо обязанностей в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. В некоторых научных исследованиях предлагалось отойти от данной логики и вернуться к вопросу об обязанностях в сфере охраны здоровья граждан. "Представляется актуальным в целях обеспечения баланса частных и публичных интересов в сфере охраны здоровья законодательное закрепление мер по повышению ответственности личности по вопросам охраны здоровья" .

Автор в обосновании своей позиции ссылался на правоприменительную практику, в частности на Методические рекомендации по информированному добровольному согласию при оказании медицинской помощи (утв. Министром здравоохранения Правительства Московской области 7 августа 2008 г.), в которых закреплялось, что при обращении за медицинской помощью в организацию пациент обязан соблюдать режим работы организации; правила поведения в общественных местах; требования пожарной безопасности; санитарно-противоэпидемиологический режим; установленный в учреждении регламент работы персонала, выполнять предписания лечащего врача; соблюдать рекомендуемую врачом диету; сотрудничать с лечащим врачом на всех этапах оказания медицинской помощи; оформлять в установленном порядке свой отказ от получения против своей воли информации о состоянии здоровья, результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, в том числе в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания, отказ от медицинского вмешательства или его прекращение; уважительно относиться к медицинскому персоналу, проявлять доброжелательное и вежливое отношение к другим пациентам; бережно относиться к имуществу организации; при обнаружении источников пожара, иных источников, угрожающих общественной безопасности, пациент должен немедленно сообщить об этом дежурному персоналу.

При обосновании фактического наличия обязанностей в законодательстве об охране здоровья граждан происходили ссылки на ст. 58 Основ об охране здоровья граждан 1993 г., в которой допускался отказ лечащего врача (по согласованию с соответствующим должностным лицом) от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Обращение к данному правилу лишено какой-либо логики, так как определяет статус врача, а не пациента.

Нередко сторонники обязанностей граждан в сфере охраны здоровья ссылались на уже существующие обязанности только в иных законах, имеющих схожий предмет регулирования. Например, обязанности граждан закреплены в ст. 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения": выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей; не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Нетрудно увидеть, что санитарное законодательство (для которого характерна большая императивность, чем для законодательства об охране здоровья граждан) не фиксирует обязанность дееспособного гражданина заботиться о своем здоровье. Есть общие требования к соблюдению санитарного законодательства. Понятно, что несоблюдение во время эпидемий элементарных санитарно-гигиенических правил может спровоцировать дальнейшее распространение инфекции. В основе представленной обязанности граждан лежат общечеловеческие нравственные принципы, основанные на уважении к другим людям и заботе о своем здоровье. Данная обязанность подкреплена соответствующим механизмом ее исполнения и играет роль ограничения прав человека, соответствующего общим положениям ч. 3 ст. 55 Конституции РФ: "Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства".

В отношении заботы о детях следует упомянуть также ст. 28 Федерального закона от 4 декабря 2007 г. N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации", согласно которой закрепляется проведение обязательных занятий по физической культуре в пределах основных образовательных программ. Но и в этом случае идет речь об образовательном процессе, основы которого излагаются в нормах Конституции РФ об общеобязательности основного общего образования. Статья 30 указанного закона, закрепляя основы физической культуры и спорта по месту работы, месту жительства и месту отдыха граждан, нацеливает на создание специальных условий для занятий физкультурой и спортом, не предполагая их всеобщую обязательность.

Восстановление обязанности заботиться о своем здоровье имеет далеко идущие последствия. Конечно, можно согласиться с С.П. Гришаевым, что эта "норма носит декларативный характер, поскольку никто не может заставить человека заботиться о своем здоровье, если он сам этого не хочет".

Но закрепление в законе любых обязывающих действий предполагает их исполнение, подкрепляемое возможностью принуждения и применения мер ответственности. В противном случае норма может быть декларацией, нормой-целью, но не правообязывающей.

Традиционно в структуре юридической обязанности различают четыре компонента: 1) необходимость совершить определенные действия или, напротив, воздержаться от них; 2) необходимость для правообязанного лица отреагировать на обращенные к нему как носителю соответствующей обязанности требования управомоченного лица; 3) необходимость нести ответственность за неисполнение этих требований; 4) необходимость не препятствовать управомоченному лицу пользоваться тем благом, на которое оно имеет право.

Исходя из представленной структуры, можно выделить некоторые элементы обязанности гражданина заботиться о сохранении своего здоровья. В центре - необходимость воздерживаться от совершения тех действий, которые могут нанести ущерб здоровью. Международные исследования показывают, что чрезмерное употребление спиртных напитков стало причиной более чем половины смертей в России в возрастной категории с 15 до 54 лет после распада Советского Союза, в России 52% всех смертей так или иначе связано со злоупотреблением алкоголем . Только официально зарегистрировано более 2 млн алкоголиков.

В России сложная ситуация с табакокурением. В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 22 декабря 2008 г. N 268-ФЗ "Технический регламент на табачную продукцию" каждая пачка сигарет должна сопровождаться дополнительной надписью, среди которых "Курение вызывает инфаркты и инсульты", "Курение - причина рака легких" и др. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 490н "Об утверждении предупредительных надписей о вреде курения, сопровождаемых рисунками" пачки сигарет будут сопровождаться рисунками с наименованиями заболеваний, вызываемых курением. Получается, с одной стороны государство вменяет обязанность заботиться о сохранении своего здоровья, а с другой - разрешает продажу товаров и осуществление деятельности, которые непосредственно наносят вред здоровью гражданина. Более того, факторы риска для здоровья столь объемны в перечислении, что для простого гражданина забота о здоровье иногда сопоставима с наличием специального образования. Юридическая обязанность предполагает, что при ее неисполнении должно быть уполномоченное лицо, управомоченное требовать соответствующего исполнения. Возникает вопрос: кто должен выписывать соответствующие требования: участковый врач, санитарный врач? И один из главных моментов - установление ответственности за нездоровый образ жизни (если это не подпадает под общие принципы допустимости ограничения прав граждан) - выглядит полным абсурдом.

Фонд общественного мнения проводил опрос населения, который показал, что считающие свое здоровье хорошим чаще прочих говорят о решающей роли собственных усилий человека (69% этой группы) и реже - о качестве медицинской помощи (24%), а среди тех, кто определяет свое здоровье как плохое, о значении собственных усилий говорят лишь 48%, тогда как о качестве медицины - 59% (оценивают свое здоровье как хорошее треть россиян, как среднее - почти половина, как плохое - пятая часть: 32, 47 и 20% соответственно). По мнению 55% респондентов, чтобы на деле заботиться о здоровье, нужно много времени и денег (еще 13% говорят о необходимости только финансовых затрат, а 12% - о затратах времени). И лишь 16% опрошенных считают, что можно заботиться о здоровье, не имея ни больших денег, ни свободного времени.

К содержанию ст. 27 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" есть также претензии юридико-технического характера. Так, предусматривается обязанность граждан в случаях, предусмотренных российским законодательством, проходить медицинские осмотры. Однако данная норма взята из трудового законодательства и имеет весьма посредственное отношение к здравоохранению. Работник в любом случае имеет право отказаться от прохождения медицинского осмотра, после чего наступают отношения "работник-работодатель". Работник не допускается к осуществлению своей профессиональной функции, но врач участником правоотношений здесь не является. Если законодатель имел в виду какие-либо иные осмотры, не урегулированные трудовым законодательством, то в этом случае действуют общие правила осуществления медицинского вмешательства вне воли пациента. Медицинский работник не может выполнять функции приложения к работодателю. Здесь не может быть трехсторонних отношений и внедрения принудительной медицины. Отношения "врач - пациент" не вытекают из трудоправовой природы и не могут регулироваться Трудовым кодексом РФ.

В указанной статье закрепляется также, что граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715. Н.В. Путило и Н.С. Волкова справедливо отмечают, что степень общественной опасности ряда заболеваний является преувеличенной. Статья 13 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" устанавливает: "Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обязаны: проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах".

Н.А. Соколова отмечает эти положения как характеризующиеся определенной декларативностью, поскольку они не подкреплены санкциями за их невыполнение, а значит, и не обеспечивают должное поведение пациентов. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" не содержит каких-то обязанностей для лиц, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция. Обязательность проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ для некоторых категорий граждан не предполагает его принудительный характер. Гражданин может отказаться от освидетельствования.

Последствия отказа связаны только с тем, что нельзя быть донором и занимать определенные должности.

В Законе устанавливается, что граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Данное положение противоречит главному принципу оказания медицинской помощи - информированному добровольному согласию. В соответствии со ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" согласие на медицинское вмешательство может быть отозвано на любой стадии лечения. Дав согласие, пациент не попадает в юридическую зависимость от врача, он не утрачивает права на отказ от медицинского вмешательства. Российское законодательство устанавливает также право пациента на альтернативную консультацию. В медицинской практике нередки случаи, когда два разных врача предписывают различные способы лечения и набор медикаментов.

Нередки случаи, когда предписание врача приносит вред пациенту. Есть такое явление, как ятрогения, - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (дефекты медицинской помощи). Будут ли любые предписания врача обязательными, даже если они приносят вред здоровью пациента? В 2006 г. на Национальном конгрессе терапевтов было озвучено, что каждый третий диагноз, поставленный российскими специалистами, ошибочен. В юридической науке справедливо отмечается: "В рамках законодательства об охране здоровья граждан не существует общей для всех пациентов нормативно установленной обязанности исполнять указания врача, определяющим элементом которой является мера юридической ответственности". Нельзя также устанавливать материальную ответственность за дополнительное лечение, которое произошло в результате неисполнения медицинских предписаний. Есть субъективное конституционное право гражданина на охрану здоровья, которое имеет большее юридическое значение, чем декларативная обязанность заботиться о сохранении своего здоровья (закрепленная в отраслевом акте, а не в Конституции РФ). Это право имеет собственные структуру и содержание.

Пункт 14 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27) закрепляет, что потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны: оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги; выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений. Но и в данном случае обязанность выполнения требований направлена не на подчинение врачу, а на установление юридического механизма защиты медицинского работника, когда вред причинен своему здоровью самим пациентом.

Статья 4.3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" закрепляет, что застрахованные лица обязаны соблюдать режим лечения, определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения больного в медицинских организациях. Нарушение режима лечения, к примеру неявка на прием к врачу, явка на прием в состоянии алкогольного опьянения или самовольный уход из стационара, недостойное поведение пациента в медицинском учреждении и т.д. являются основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности либо для отказа в его выплате.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. N 624н, предусматривает специальную строку в листке нетрудоспособности "Отметки о нарушении режима", в которой в зависимости от вида нарушения указывается соответствующий двузначный код, дата нарушения и подпись врача. Но и в данном случае видно, что основным предметом регулирования выступают отношения, возникающие по поводу назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, а не по поводу оказания медицинской помощи.

Подводя итог, выделим специфическую природу закрепляемых в Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязанностей граждан в регулируемой сфере: они являются не юридически обязывающими, а общими положениями, направленными на улучшение состояния здоровья российского населения (по мнению отечественных законодателей). Форму же закрепления указанных "пожеланий" нельзя признать удачной, так как при неправильном толковании они могут стать основой для умаления основных прав граждан.

Ряд обязанностей не имеют непосредственного отношения к сфере здравоохранения либо по природе своей являются ограничениями права на охрану здоровья, что не тождественно понятию обязанности.