Руководителю _____________________________

                                                  (полное наименование

                                                 территориального органа

                                                      Ростехнадзора)

                                 __________________________________________

                                      (инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей

___________________________________________________________________________

        (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

___________________________________________________________________________

    телефон ______________________________ факс ___________________________

    в лице ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

    для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, адрес и телефон)

    паспортные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит   произвести  проверку   документации,  осмотр   энергоустановки   и

выдать  разрешение  на  допуск  в  эксплуатацию  систем  теплопотребления и

тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.  Состав  тепловых  энергоустановок  и  тепловых сетей: магистральные

тепловые  сети,  насосные  станции,  тепловые  сети  ввода, тепловой пункт,

разводящие  тепловые  сети,  система отопления, система вентиляции, система

ГВС,    баки-аккумуляторы,    системы    сбора   и   возврата   конденсата,

технологические установки (наименование) __________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

    Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________

    Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________

    Диаметр, мм ___________________________________________________________

    2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    Акт   разграничения   балансовой   принадлежности   и  эксплуатационной

ответственности составлен _________________________________________________

                                       (дата и номер акта)

    Акт  о  соответствии  тепловых  энергоустановок  техническим условиям в

части  обеспечения  временного  (постоянного) теплоснабжения от "__" ______

20__ г. N ________

    Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____

(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию)

    3. Проект    по     разделам     систем    теплоснабжения    разработан

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г.

    Положительное  заключение  экспертной  организации  на  проект получено

_______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г.

  (наименование организации)

    4. Монтажные работы выполнены _________________________________________

                                          (наименование организации)

    5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    6. Отменен.

    7. Организация эксплуатации:

    7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________

___________________________________________________________________________

                    (название предприятия, организации)

по договору N ________________________ от "__" _________ 20__ г.

    7.2.   Лицом,   ответственным   за  исправное  состояние  и  безопасную

эксплуатацию тепловых энергоустановок:

    от заказчика назначен приказом N _______________ от "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале

проверки знаний _____________ от "__" ______ 20__ г.)

    Приложение: копии вышеперечисленных документов.

    Руководитель (заявитель)               _______________ /_______________

    "__" ________ 20__ г.

    М.П.

    Контактное лицо _________________________________________

                            (Ф.И.О. ответственного)

    Телефон _________________________________________________