Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна
Заявление судовладельца
о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию
маломерного судна
N ______
Руководителю ____________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС)
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________
КПП _______________________________ ОРГНИП ______________________________
Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию
маломерного судна:
тип судна ____________, модель ________, год постройки ___________, место
постройки _________, заводской номер ________, материал корпуса ________,
заводской номер двигателя (мотора) ______, регистрационный номер ______,
судовой билет номер ___ в связи с окончанием срока действия предыдущего
освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества,
подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по
реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии
(нужное подчеркнуть)
К заявлению приложены документы:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
_______________________________
(дата, подпись заявителя)
Сведения по учету маломерных судов проверил _______________________
Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию
маломерного судна ____________________________
Назначенное время и место предоставления государственной услуги по
освидетельствованию маломерного судна _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (подпись)
подразделения ГИМС МЧС России)
"__" __________ 20__ г.
Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в
судовой билет.
___________________________________
(дата, подпись заявителя)