_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

                                     (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

                                          (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                                             ┌─┐                                                        ┌─┐

направлять информацию   │  │      не направлять информацию   │  │

                                             └─┘                                                        └─┘

____________________                                     __________________

(фамилия и инициалы)                                          (подпись)

                                                                М.П.