Заявление

о регистрации члена (участника) общественного объединения

пожарной охраны в сводном реестре добровольных пожарных

Заявитель _________________________________________________________________

                   (полное и сокращенное наименование организации)

адрес места нахождения ____________________________________________________

юридический адрес _________________________________________________________

телефон _________________, факс _____________, e-mail _____________________

основной    государственный   регистрационный   номер   юридического   лица

(ОГРН) ___________________________________________________________________,

серия _____, номер ____________ свидетельства о государственной регистрации

некоммерческой организации _______________________________________________,

дата выдачи "__" ______________ 20__ г.

ИНН _________________, серия __________, номер ______________ свидетельства

о  постановке  на  учет  российской организации в налоговом органе по месту

нахождения на территории Российской Федерации ____________________________,

дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)

просит  зарегистрировать в сводном реестре добровольных пожарных гражданина

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

    а) дата, место рождения;

    б) адрес места постоянного или временного проживания;

    в) серия  и  номер паспорта гражданина Российской Федерации, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем документ органе;

    г) контактная  информация  (телефон, факс, адрес электронной почты) для

связи с добровольным пожарным;

    д) сведения об имеющемся образовании в области пожарной безопасности.

                                                            М.П.

"__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Приложение:  документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных

согласно описи на ___ л.

_________________________ ___________________________ _____________________

(наименование должности)   (подпись руководителя или   (фамилия и инициалы)

                             уполномоченного лица)

                                                 М.П.

"__" _____________ 20__ г.