Руководителю

                                    _______________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    Росводресурсов)

                                    _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество Руководителя

                                    территориального органа)

                                    от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                       представителя заявителя)

                                    действующего на основании:

                                    ____________________________

                                    (реквизиты документа,

                                    подтверждающего полномочия

                                    должностного лица

                                    со стороны заявителя)

1. ________________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица - для юридического лица)

___________________________________________________________________________

   (реквизиты документа, подтверждающего регистрацию юридического лица)

Прошу предоставить копии документов:

    (дата)            (номер)               (название)

1) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________

                              _____________________________________________

2) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________

                              _____________________________________________

3) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________

                              _____________________________________________

2. Контактный телефон: ______________________,

                       ______________________.

3. Почтовый адрес: ____________, _________________________________________.

                    (индекс)        (ненужное зачеркнуть) (наименование

                                 области, города, поселка, села, название

                                         улицы, дом N, корпус N, кв. N)

4. Адрес электронной почты: ____________@.___.__

"__" ___________ 20__ г.   _______________________________  _______________

                            (должность - для юридического      (подпись)

                                        лица)

                                               М.П. (для юридического лица)