В Государственную инспекцию __________________________________

от ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________, место рождения _____________

                (число, месяц, год)                   (республика,

_________________________________________________________________,

    край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) ________________________________________________,

                       (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___________

номер ________, выдан ____________________________________________

                                    (когда, кем)

                                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать, заменить водительское  удостоверение   (ненужное

зачеркнуть) в связи с ____________________________________________

                       (прохождением подготовки, самостоятельной

__________________________________________________________________

    подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения,

                     лишения, утратой и др.)

    Водительское удостоверение серия ____ номер _____ категории __

выдано ___________________________________________________________

                 (наименование подразделения и дата выдачи)

    К заявлению прилагаю _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    "__" _____________ 20__ г.                _____________

                                                (подпись)

    Указанные данные и документы проверил.

    От заявителя приняты: ________________________________________

__________________________________________________________________

    "__" _____________ 20__ г.

_______________________ / ______________________ / _______________

            (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                                     (оборотная сторона заявления)

       Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

__________________________________________________________________

     (проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

__________________________________________________________________

                   "Документ", иных проверок)

__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________

                         (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                   Заключение должностного лица

__________________________________________________________________

   (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

__________________________________________________________________

       заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________

                         (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                        Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия ________ номер _____ категории __

временное разрешение       серия ________ номер _____

__________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.  ____________ / ___________ / ____________

                         (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а)  "__" _______ 20__ г.  ____________

                                                        (подпись)