Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
Бланк организации лицензиата |
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование ______________________________________________
Сокращенное наименование_________________________________________
Фирменное наименование___________________________________________
Организационно-правовая форма_______________________________________
Адрес места нахождения_____________________________________________
ИНН_____________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН____________________________________________________________,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения ________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_________________________
________________________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________
________________________________________________________________
ИНН_____________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН___________________________________________________________,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Прошу прекратить действие лицензии от____________№_________________,
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданной________________________________________________________
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
(отметить нужный вид деятельности)
Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Производство маркшейдерских работ
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Основания прекращения действия лицензии____________________________
Контактные данные:
Почтовый адрес___________________________________________________
Телефон_______________________________ факс_________________________
Адрес электронной почты___________________________________________
Способ получения информации:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
__________________ _________________ «__»__________20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
________________
