Заявление о предоставлении лицензии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
Бланк организации |
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
Заявление о предоставлении лицензии*
Юридическое лицо
Полное наименование______________________________________________
Сокращенное наименование_________________________________________
Фирменное наименование___________________________________________
Организационно-правовая форма_______________________________________
Адрес места нахождения_______________________________________________
ИНН_______________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН____________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения __________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_________________________
Адрес места жительства____________________________________________
ИНН_____________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН___________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: (нужный вид деятельности отметить знаком "V")
Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Производство маркшейдерских работ
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:____________________________________________________
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Контактные данные:
Почтовый адрес___________________________________________________
Телефон_______________________________ факс_________________________
Адрес электронной почты___________________________________________
Способ получения лицензии:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
__________________ _________________ «__»__________20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
*- заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.
_______________________
