В _____________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                          Роспотребнадзора)

                                    Заявитель: ____________________________

                                                  (наименование или Ф.И.О.)

                                    адрес: _______________________________,

                                    телефон: __________, факс: ___________,

                                    эл. почта: ____________________________

Заявление

о нарушениях, выразившихся в реализации

табачных изделий несовершеннолетним

    "___"________ ____ г. __________________ при следующих обстоятельствах:

                      (наименование или Ф.И.О.)

_________________ был зафиксирован факт реализации в ______________________

                                                  (магазине/киоске и т.п.)

по адресу: _______________________ табачных изделий несовершеннолетним, что

подтверждается ___________________________________.

    Требование _____________________ о прекращении продажи табачных изделий

             (наименование или Ф.И.О.)

несовершеннолетним удовлетворено не было.

В настоящее время в указанном магазине (или киоске) реализация табачных изделий несовершеннолетним продолжается, что подтверждается ______________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 20 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждения положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", прошу:

провести проверку и принять соответствующие меры к _____________________, реализующ___ табачные изделия несовершеннолетним.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие факт(ы) реализации табачных изделий несовершеннолетним.

2. Документы, подтверждающие продолжение реализации табачных изделий на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    Заявитель (представитель)

    ___________________

        (подпись)