В ______________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                                          Роспотребнадзора)

                                   адрес: _________________________________

                                   от _____________________________________

                                              (Ф.И.О. потребителя)

                                   адрес: ________________________________,

                                   телефон: ___________, факс: ___________,

                                   эл. почта: _____________________________

Заявление

о нарушениях, выразившихся в реализации

товаров ненадлежащего качества

    "___"________ ____ г. заявитель приобрел у ____________________________

                                         (наименование или Ф.И.О. продавца)

в _______________________, расположенном по адресу: ______________________,

следующие товары ________________________________________ по цене _________

(__________________) рублей, что подтверждается __________________________.

    Вместе с тем  приобретенные товары, а именно: ________________________,

оказались ненадлежащего качества, что выражается в ______________________ и

подтверждается _________________________________.

    Требование заявителя от "_____"_________ _____ г. прекратить реализацию

товаров ненадлежащего качества, а также _________________________ (заменить

товары/соразмерно уменьшить  покупную цену/возвратить уплаченную за  товары

сумму  с  возмещением  убытков, причиненных  вследствие  продажи  заявителю

товаров ненадлежащего качества)  ___________________________ добровольно не

                                (наименование/Ф.И.О. продавца)

удовлетворил, сославшись на ________________________________ (или: осталось

без ответа), что подтверждается __________________________________________.

    В настоящее время _______________________ продолжает реализацию товаров

                  (наименование/Ф.И.О. продавца)

ненадлежащего качества, что подтверждается _______________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 18 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", п. 5.9 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322, просьба провести проверку указанного факта реализации товаров ненадлежащего качества.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие приобретение заявителем товаров.

2. Документы, подтверждающие, что товары, приобретенные заявителем, ненадлежащего качества.

3. Копия требования заявителя от "___"__________ ____ г.

4. Доказательства отказа продавца удовлетворить требования заявителя.

5. Документы, подтверждающие продолжение реализации товаров ненадлежащего качества.

6. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).

7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

    Заявитель:

    ___________________/_______________________/

        (подпись)              (Ф.И.О.)