Заявление

о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

___________________________________________________________________________

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

___________________________________________________________________________

Причины переоформления ____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

            (должность, подпись, Ф.И.О., печать (в случае, если имеется))

Заполняется     уполномоченным     должностным    лицом    Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято "__" _____ 20__ г., зарегистрировано в журнале под N ____

___________________________________________________________________________

      (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)