_____________________________________

                             Федеральное агентство водных ресурсов

                             или его территориальный орган,

                             уполномоченный орган исполнительной

                             власти субъекта Российской Федерации,

                             орган местного самоуправления

 ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное  и  сокращенное наименование юридического   лица,   Ф.И.О.

заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   _____________ КПП   _____________ ОГРН  ____________

ОКПО  _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС  ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ___________,

действующего на основании:

┌─┐

│   │ устава

└─┘

┌─┐

│   │ положения

└─┘

┌─┐

│   │ иное (указать вид документа) ________________________________,

└─┘

Зарегистрированного ______________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое

                        лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ____________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

В лице ___________________________________________________________

              (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения ______,

__________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. _____________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________

                      (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│   │ ______________________________________________________________

└─┘ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

    от  имени юридического лица без доверенности в силу закона или

    учредительных документов)

┌─┐

│   │ на основании доверенности, удостоверенной ____________________

└─┘                                            (Ф.И.О. нотариуса,

                                                     округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________

    по иным основаниям ___________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

   Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта

__________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

__________________________________________________________________

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых   намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

__________________________________________________________________

          Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

__________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

    предусматриваются

    ┌─┐

    │   │ разметка границ акватории водного объекта

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ размещение на акватории зданий

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ размещение на акватории строений

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ размещение на акватории плавательных средств

    └─┘

    ┌─┐

    │   │ размещение на акватории других объектов и сооружений

    └─┘

    ┌─┐ иное обустройство акватории водного объекта в соответствии

    │   │ с    водным    законодательством    и    законодательством

    └─┘ о градостроительной деятельности

    (нужное отметить знаком "V")

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

__________________________________________________________________

    Приложения:

    а) копии учредительных документов - для юридического лица;

    копия  документа,  удостоверяющего личность, - для физического

лица;

    б) исключен;

    в)  документ,  подтверждающий полномочия лица на осуществление

действий от имени  заявителя, в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

    г)  предложения  по  условиям  договора, а также осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

    д) - е) исключены;

    ж) материалы, обосновывающие  площадь  используемой  акватории

водного объекта;

    з)  сведения о технических параметрах размещаемых на акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,

иного обустройства акватории водного объекта;

    и) исключен;

    к)  графические  материалы  с отображением размещения объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные  документы  и  сведения, указанные   в   заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

_________________________ /______________________________________/

   (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _______________________