Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии на деятельность, связанную с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Бланк организации |
| Федеральная служба по экологическому,
|
Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование______________________________________________
Сокращенное наименование_________________________________________
Фирменное наименование___________________________________________
Организационно-правовая форма_______________________________________
Адрес места нахождения_______________________________________________
ИНН_______________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН____________________________________________________________,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения __________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_________________________
Адрес места жительства____________________________________________
ИНН_____________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН___________________________________________________________,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии
(нужное подчеркнуть)
от___________№___________________,
(указываются реквизиты выданной лицензии)
выданной________________________________________________________
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
(отметить нужный вид деятельности)
Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Производство маркшейдерских работ
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Основания для предоставления_________________________________________
(указываются основания, согласно ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактные данные:
Почтовый адрес___________________________________________________
Телефон_______________________________ факс_________________________
Адрес электронной почты___________________________________________
Способ получения дубликата/копии лицензии:
(нужное подчеркнуть)
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
__________________ _________________ «__»__________20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
*- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
