Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование______________________________________________

Сокращенное наименование_________________________________________

Фирменное наименование___________________________________________

Организационно-правовая форма_______________________________________

Адрес места нахождения_______________________________________________

ИНН_______________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН____________________________________________________________,

(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о юридическом лице  в ЕГРЮЛ)

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_________________________

Адрес места жительства____________________________________________

ИНН_____________________________________________________________,

(согласно документу, выданному  налоговым органом)

ОГРН___________________________________________________________,

(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о индивидуальном предпринимателе  в ЕГРИП)

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии

                                                              (нужное подчеркнуть)

от___________№___________________,                                                                                               

 (указываются реквизиты выданной лицензии)

выданной________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

                                        (отметить нужный вид деятельности)

       Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности

       Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

       Производство маркшейдерских работ

       Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Основания для предоставления_________________________________________

(указываются основания, согласно ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес___________________________________________________

Телефон_______________________________ факс_________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

Способ получения дубликата/копии лицензии:

                                                           (нужное подчеркнуть)

       в лицензирующем органе

       почтовым отправлением

       в электронной форме

________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________             _________________        «__»__________20__ г.

           (подпись)                                                          (Ф.И.О.)                                                  (дата)

        М.П.

^*- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».