1. Заявление о предоставлении Разрешения

2. Предполагаемый срок поставки

исх. от ____________ N ___________

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ

3. Вид перемещения

4. Контракт на поставку от _____ N _______ , заключен с ___________ на срок до __________

5. Заявитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК)

6. Наименование вещества , его описание

7. Страна происхождения, фирма

8. Количество

9. Единица измерения

10. Код ТН ВЭД ТС

11. Порядковый номер вещества в разделе 2.13 Единого перечня товаров

12. Потребитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение))

13. Страна отправления

14. Страна назначения (конечного использования)

15. Страна (страны) транзита

16. Описание маршрута перемещения ядовитого вещества по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций.

17. Цель и место использования

18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки ядовитых веществ: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения.

19. Государственная пошлина за выдачу разрешения на ввоз в Российскую Федерацию ядовитых веществ оплачена платежным поручением от ________ N _______.

20. К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

21. Ответственной за достоверность предоставленной информации является организация-Заявитель.

Уполномоченное лицо заявителя Ф.И.О., Должность

Подпись и печать

Дата