ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

           (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

___________________________________________________________________________

             (организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

___________________________________________________________________________

   (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

___________________________________________________________________________

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

              наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

      лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

            о юридическом лице в единый государственный реестр

                             юридических лиц)

___________________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

       о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование должности

руководителя лицензента

                                   Личная подпись     Расшифровка подписи

М.П.