______________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                         государственной власти в сфере

                                             регулирования отношений

                                                недропользования)

                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. или наименование

                                                 недропользователя)

                                     адрес: ______________________________,

                                     телефон: __________, факс: __________,

                                     адрес электронной почты: _____________

Заявление

о согласии пользователя недр на изменение условий

пользования недрами

    _____________________________________________, имеющий лицензию N _____

       (Ф.И.О./наименование пользователя недр)

от "___"_________ ____ г. на право пользования участком недр, расположенным

________________________________________, предоставленную заявителю в целях

    (место расположения участка недр)

геологического   изучения  недр  (варианты:  добычи   полезных  ископаемых,

строительства  и  эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей

полезных ископаемых, образования особо охраняемых объектов), руководствуясь

ч. 5 ст. 12 Закона Российской Федерации  от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах",

заявляет о согласии на изменение условий пользования вышеуказанным участком

недр, а именно: _______________________________________________, вследствие

следующих причин _________________________________________________________.

Руководствуясь ч. 2 ст. 12 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", просьба рассмотреть вопрос об оформлении следующих дополнений к лицензии N _____ от "___"__________ ____ г. вследствие изменений условий пользования недрами: ________________________________.

Приложения:

1. Перечень предлагаемых изменений в лицензионное соглашение.

2. Обоснование внесения изменений в лицензию с указанием номеров и содержания пунктов лицензионного соглашения, предлагаемых для изменения.

3. Копия действующей лицензии на пользование недрами со всеми приложениями к ней, зарегистрированными в установленном порядке.

4. Копии учредительных документов заявителя и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).

5. Копия свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально).

6. Справка налоговых органов о наличии (отсутствии) задолженности заявителя по уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами.

7. Отчет о выполнении условий действующей лицензии.

8. Копии актов проверок, проведенных Росприроднадзором (его территориальным органом) или иными контрольными органами за последние три года, предшествующие изменению условий пользования недрами, а также выданные ими предписания (уведомления).

9. Опись прилагаемых документов.

10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

    "___"_________ ____ г.

    ______________________________ _________________ ______________________

    (юридическое лицо -            (подпись, печать) (юридическое лицо -

    наименование должности                           фамилия, имя, отчество

    руководителя;                                    руководителя)

    индивидуальный предприниматель -

    фамилия, имя, отчество)