ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

___________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер _______________________________

                        (заполняется уполномоченным

                             должностным лицом)

   Разрешение на временное проживание выдано  

         "__" ________________ 20__ г.                                                                      Место   

 Начальник ____________________________________                                 для    

              (наименование территориального                                                фотографии

                   органа ФМС России)         

 ____________ ___________ _____________________

               (подпись)   (фамилия, инициалы)                                М.П.            (35 x 45 мм)

 "__" ___________ 20__ г.                    

    Прошу  выдать  мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной  на  20__  год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6

Федерального   закона   от   25.07.2002  N  115-ФЗ  "О  правовом  положении

иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

    Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________

___________________________________________________________________________

                           Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

     пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

___________________________________________________________________________

     (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

___________________________________________________________________________

    изменения фамилии, имени, отчества  указать прежние фамилии, имена,

                  отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3.  Гражданство  (подданство)  какого  иностранного  государства  имеете  в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

                                     (где, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

                          приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                          (номер и серия документа,

                                               кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

                                   (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в  гражданстве  СССР/родились

на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________

___________________________________________________________________________

     (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете  ли   нетрудоспособного   родителя,  состоящего  в   гражданстве

Российской Федерации ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),

___________________________________________________________________________

       дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11.  Являетесь  ли  Вы участником  Государственной  программы  по  оказанию

содействия     добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию

соотечественников,   проживающих   за   рубежом   (членом  семьи  участника

Государственной программы) ________________________________________________

                                   (если да, то указывается номер

___________________________________________________________________________

  свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12.  Информация  о  документе   о   соответствующем   уровне   образования,

специальность, название профессии, направление подготовки _________________

___________________________________________________________________________

    (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную

___________________________________________________________________________

 деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________

                                                      (номер диплома,

                                                    дата и место выдачи)

14. Семейное положение ____________________________________________________

                       (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

___________________________________________________________________________

        номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

16.   Сведения   о   трудовой   деятельности   за   последние   пять   лет,

предшествовавших  дню  подачи  заявления  (включая  учебу  в  организациях,

осуществляющих    образовательную   деятельность   по   общеобразовательным

программам,    образовательным    программам   среднего   профессионального

образования  и  образовательным  программам  высшего  образования,  военную

службу) <4>:

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________

___________________________________________________________________________

      (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

                              его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

19. Предполагаемый источник средств существования на территории  Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________

___________________________________________________________________________

         (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,

___________________________________________________________________________

                          дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _____________________

___________________________________________________________________________

           Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Я  предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне

может  быть  отказано  в  случаях,  предусмотренных  статьей 7 Федерального

закона от  25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

             Заполняется иностранным гражданином, прибывшим             

      в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы     

 Обязуюсь  в  течение  30  дней  со  дня  подачи  заявления  представить в

 _________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа ФМС России)           

 сертификат  об  отсутствии  у  меня   заболевания,   вызываемого вирусом

 иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных

 заболеваний, представляющих опасность  для  окружающих,  перечень которых

 утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003

 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний,  представляющих  опасность для

 окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования

 разрешения на  временное  проживание  иностранным  гражданам  и лицам без

 гражданства,  или  вида  на  жительство,   или  разрешения  на  работу  в

 Российской Федерации".                                                  

                                   _______________________________________

                                        (подпись заявителя, Ф.И.О.)      

    Подлинность   представленных   документов  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

    С  обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме,  необходимых  для  получения  разрешения  на  временное проживание,

согласен.

"__" _____________ 20__ г.         ________________________________________

 (дата подачи заявления)               (подпись заявителя проставляется

                                       в присутствии должностного лица)

    Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

    Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ______________________

       (должность уполномоченного        (подпись)     (фамилия, инициалы)

      должностного лица, принявшего

              документы)