В __________________________ арбитражный суд

                               Дело N _____________________________________

                               Заявитель: _________________________________

                                              (наименование или Ф.И.О.)

                               адрес: _____________________________________

                               ___________________________________________,

                               (для предпринимателя: дата и место рождения,

                              место работы или дата и место государственной

                                  регистрации в качестве предпринимателя)

                               телефон: _____________, факс: _____________,

                               адрес электронной почты: ___________________

                               Представитель заявителя: ___________________

                                       (данные с учетом ст. 59 Арбитражного

                                                    процессуального кодекса

                                                      Российской Федерации)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: _____________, факс: _____________,

                               адрес электронной почты: ___________________

                               Истец: _____________________________________

                                            (наименование или Ф.И.О.)

                               адрес: _____________________________________

                               ___________________________________________,

                               (для предпринимателя: дата и место рождения,

                              место работы или дата и место государственной

                                  регистрации в качестве предпринимателя)

                               телефон: _____________, факс: _____________,

                               адрес электронной почты: ___________________

                               Ответчик: __________________________________

                                      (наименование регистрирующего органа)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: _____________, факс: _____________,

                               адрес электронной почты: ___________________

Заявление

об освобождении от уплаты государственной пошлины

    В производстве Арбитражного суда _____________ находится дело N ____ по

иску _______________________________ к ____________________________________

     (наименование или Ф.И.О. истца)    (наименование или Ф.И.О. ответчика)

о ________________________________________________________________________.

                               (предмет спора)

    Цена иска составляет _____ (__________) рублей.

    В  соответствии с пп. ___ п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской

Федерации  по  делам,  рассматриваемым арбитражными судами, государственная

пошлина уплачивается в размере _____ (__________) рублей.

    Однако  плательщик  находится  в  тяжелом  имущественном  положении,  а

именно: _______________________________________________, что подтверждается

_____________________________________________.

    Согласно  п.  2  ст.  333.22  Налогового  кодекса  Российской Федерации

Верховный   Суд   Российской   Федерации,   арбитражные   суды   исходя  из

имущественного  положения  плательщика  вправе  освободить  его  от  уплаты

государственной пошлины по делам, рассматриваемым указанными судами.

    На  основании  вышеизложенного  и   руководствуясь  п.  1  ст.  333.21,

п.  2  ст.  333.22  Налогового   кодекса  Российской   Федерации,  ст.  102

Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

    исходя  из  имущественного  положения плательщика  освободить от уплаты

государственной пошлины по делу N _____, рассматриваемому Арбитражным судом

___________________.

    Приложения:

    1. Документы, подтверждающие имущественное положение плательщика.

    2. Доверенность  представителя  от "__"___________ ____ г. N ____ (если

заявление подписывается представителем).

    "__"___________ ____ г.

    Заявитель (представитель)

    ___________________

         (подпись)