Заявление о страховой выплате

«____» _______________ 20__ года произошло ДТП, в результате которого нанесен вред автомобилю (марка, модель как в тех. паспорте) гос. рег. знак (гос. номер), принадлежащего (ФИО собственника) водителем (ФИО виновника), управлявшим автомобилем (марка, модель как в справке) гос. рег. знак (гос. номер), ответственность которого застрахована в (наименование страховой компании) по полису (серия, номер полиса виновника).

ДТП произошло (дата, место) при следующих обстоятельствах: (коротко кто, куда двигался, на какие сигналы светофора или руководствуюсь какими знаками и т. п.). В результате аварии были повреждены (перечень повреждений по справке об аварии), кроме того при осмотре обнаружились скрытые повреждения (перечень повреждений обнаруженных при осмотре). В результате ДТП автомобиль (не на ходу или не допущен к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения). Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя (ФИО виновника), управлявшего автомобилем (марка, модель как в справке) гос. рег. знак (гос. номер), что подтверждается материалами дела (справка о ДТП №___ от________, копия протокола об АПН №____ от__________, копия постановления по делу об АПН №_____от________). Свою вину (ФИО виновника) подтверждает.

«____» _______________ 20__ года, согласно пунктам №№ 42, 43 Постановления Правительства РФ №263 от 07.05.2003 г. «Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Ваша компания была извещена о наступлении страхового случая. Менеджер Вашей компании (ФИО менеджера) зафиксировал это событие, сообщив мне номер дела (№________) (или укажите другой способ уведомления, например, почтой).

В соответствии с п. 2 ст. 11 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 г. «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Вашей компании была предоставлена возможность осмотреть поврежденный автомобиль, о чем было заблаговременно сообщено телеграммой. Осмотр производился (дата, время) по адресу: (адрес места осмотра, как в телеграмме). Повреждения, полученные автомобилем в результате ДТП, исключают возможность его представление по адресу Вашей компании (машина не на ходу из-за (коротко причины) или машина не допущена к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения).

На момент подачи заявления материальный ущерб, причиненный мне в результате заявляемого дорожно-транспортного происшествия, никем не возмещен. В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 г. прошу возместить вред, причиненный имуществу, и иные расходы, произведенные в связи с причиненным вредом:

-        восстановительный ремонт – х ххх,хх руб.;

-        услуги по эвакуации автомобиля (на сервис и/или с места аварии на стоянку) – х ххх,хх руб.;

-        услуги по хранению поврежденного автомобиля (со дня ДТП до дня осмотра для оценки) – х ххх,хх руб.;

-        услуги по оценке рыночной стоимости восстановительного ремонта – х ххх,хх руб.;

-        услуги Почты России по отправке телеграмм – х ххх,хх руб.;

Итого:            х ххх (Сумма прописью) рублей хх копеек.

Перечисленные расходы подтверждены соответствующими документами в приложении к заявлению.

Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить (наличными или перевести по следующим (прилагаемым) банковским реквизитам).

Приложение:

-         извещение о ДТП;

-         справка о ДТП;

-         копии протокола об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если вам их выдали в ГИБДД;

-         копия документов на транспортное средство (ПТС, свидетельство о регистрации, доверенность на управление машиной, полис ОСАГО, заверенные нотариально);

-         копия паспорта (лучше заверить нотариально);

-         копии телеграмм с вызовом на осмотр;

-         чеки на оплату почтовых расходов;

-         отчет № ХХХ от хх.хх.2010 г. «об оценке рыночной стоимости …»;

-         договор, акт приема передачи и квитанция об оплате услуг по оценке.

_________________________                     (ФИО)                    (Дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

_________________________         _______________________             ________________

(подпись сотрудника, принявшего заявление)        (должность сотрудника, ФИО сотрудника)             (дата принятия заявления)